بیمه کارآفرین
روح الله زارعی کارشناس،مشاور و نماینده رسمی بیمه کارآفرین کد3032 و نماینده برتر استان لرستان
صفحه نخست       پست الکترونیک          تماس با ما              ATOM            طراح قالب
گروه طراحی قالب من گروه طراحی قالب من گروه طراحی قالب من گروه طراحی قالب من گروه طراحی قالب من
درباره وبلاگ


روح الله زارعی کارشناس و نماینده رسمی بیمه کارآفرین
نماینده برتر استان لرستان کد 3032
آدرس : بروجرد 45 متری شهرداری روبروی شهرداری
تلفن : 06642516062 و 06642501573 و 09901153032 و 09339003032

مدیر وبلاگ :روح الله زارعی
بیمه درمان

معرفی بیمه نامه :
بستری در بیمارستان و اعمال جراحی و پرداخت هزینه های مربوط به آن یکی از نگرانی های جدی خانواده ها می باشد. افزایش روز افزون بهای خدمات بیمارستانی از جمله تهیه لوازم، دستمزد پزشکان جراح، دارو، هزینه های اتاق عمل، هزینه های عمومی و هزینه های بستری شدن در بیمارستان در بسیاری از موارد مشکلات مالی قابل ملاحظه ای را برای بیمار و یا سرپرست خانواده به وجود می آورد. جبران این هزینه ها مستلزم یک برنامه ریزی پس اندازی بلند مدت است که با دشواری های خاص خود مواجه می باشد. بیمه نامه درمان گروهی با جبران کلیه هزینه های درمان بیمارستانی و همچنین اعمال جراحی سرپایی و پاراکلینیکی، از تحمیل این هزینه ها به خانواده کارکنان جلوگیری نموده و آرامش خاطر را به کارکنان و خانواده آنان باز می گرداند. کارکنان هر مؤسسه، اعم از مؤسسه بازرگانی تولیدی و خدماتی، طبق قانون باید از طریق مؤسسه مورد نظر تحت پوشش بیمه درمان قرار گیرند (بیمه تامین اجتماعی یا خدمات درمانی یا ... ) که به آن اصطلاحا بیمه گر اول گفته میشود. این بیمه درمان، علاوه بر پوشش هزینه هایی مانند حق ویزیت پزشک و هزینه های خرید دارو، باید هزینه های درمانی و جراحی در مراکز درمانی را پوشش دهد. اما در عمل، بخش قابل توجهی از این هزینه ها را خصوصا به هنگام مراجعه به مراجع پزشکی غیر دولتی، بیمه شده خود متحمل میشود. بیمه گران برای جبران این گونه هزینه های تامین نشده توسط بیمه گر اول بیمه گروهی مازاد درمان را عرضه می کنند.
شرایط عمومی و خصوصی:
به طور کلی مزایای پوششی که می تواند در قالب قرارداد درمان گروهی بر اساس مفاد آیین نامه شماره 74 مصوب شوراعالی بیمه و با رعایت کلیه بخشنامه های ارسالی شرکت بیمه کارآفرین به هر یک از بیمه شدگان ارائه گردد به شرح زیر میباشد.
  • جبران هزینه های بستری، جراحی (عمومی و تخصصی)، انواع سنگ شکن، شیمی درمانی، رادیوتراپی، آنژیوگرافی قلب (عمومی و تخصصی) در بیمارستان و مراکز جراحی محدود و DAY CARE
  • افزایش جبران هزینه های اعمال جراحی مربوط به سرطان ، مغز و اعصاب مرکزی و نخاع (باستثناء دیسک ستون فقرات) گامانایف، پیوند ریه، پیوند کبد، پیوند کلیه، پیوند مغز استخوان و قلب
  • جبران هزینه زایمان اعم از طبیعی و سزارین
  • جبران هزینه هزینه مربوط به نازائی و ناباروری شامل اعمال جراحی مرتبط IUI ITSC ،ZIFT GIFT، میکرواینجکشن و IVF
  • جبران هزینه هزینه های پاراکلینیکی نوع اول شامل: سونوگرافی، ماموگرافی، انواع اسکن، انواع سی تی اسکن، انواع آندوسکوپی، MRI، اکو کاردیو گرافی، استرس اکو و دانسیتو متری
  • جبران هزینه هزینه های پاراکلینیکی نوع دوم شامل: تست ورزش، تست آلرژی تست تنفسی، نوار عضله، نوارعصب، نوار مغز، نوار مثانه، شنوایی سنجی، بینایی سنجی، هولترمانیتورینگ قلب و آنژیوگرافی چشم
  • جبران هزینه هزینه های جراحی مجاز سرپائی مانند: ختنه، شکسته بندی، گچ گیری، کرایوتراپی، اکسیزیون لیپوم، بخیه، تخلیه کیست، لیزر درمانی و بیوپسی
  • جبران هزینه هزینه های آزمایشهای تشخیص پزشکی ، پاتولوژی یا آسیب شناسی و ژنتیک پزشک، انواع رادیوگرافی، نوار قلب و فیزیوتراپی
  • جبران هزینه رفع عیوب انکساری چشم به میزان 3 دیوپتر یا بیشتر با تأیید پزشک بیمه گر
  • جبران هزینه ویزیت ، دارو ( بر اساس فهرست داروهای مجاز کشور صرفاً مازاد بر سهم بیمه گر اول) و خدمات اورژانس در موارد غیربستری
  • جبران هزینه عینک طبی و لنز تماس طبی
  • جبران هزینه خرید سمعک
  • جبران هزینه دندان پزشکی
  • جبران هزینه انتقال بیمار با آمبولانس در موارد اورژانس داخل شهری
  • جبران هزینه انتقال بیمار با آمبولانس در موارد اورژانس بین شهری

  • مراجع درمانی:
  • واحد کمک رسان این شرکت به منظور ارائه خدمات مناسب و با کیفیت به شما اقدام به عقد قرارداد با اکثر بیمارستان های درجه یک ممتاز و خصوصی در تهران و بسیاری از مراکز استان ها نموده است. عقد این قراردادها به منظور تامین غیر مستقیم سهم بیمه گر از هزینه های بیمارستانی بیمه شده صورت گرفته و در اکثر موارد پاسخگوی نیاز های درمانی شما خواهد بود.

    بدیهی است صدور معرفی نامه صرفاً جهت آندسته از مراجع پزشکی انجام می پذیرد که در تاریخ مراجعه شما جزو قراردادهای معتبر طرف قرارداد واحد عملیات کمک رسان این شرکت بوده و در صورت تعلیق و یا فسخ قرارداد با مرجع پزشکی بعد از شروع بیمه نامه٬ مسئولیتی متوجه بیمه گر و واحد عملیات کمک رسان این شرکت نخواهد بود .

  • در موارد معدودی به شرح زیر تامین مستقیم کلیه هزینه های پرداختی از جانب بیمه شده از سوی شرکت بیمه کارآفرین امکان پذیر نمی باشد و از آنجاییکه پرداخت هزینه ها طبق تعرفه وزارت بهداشت انجام می شود در صورت مراجعه بیمه شده به مراکز غیر طرف قرارداد قسمتی از هزینه های پرداخت شده که خارج از تعرفه وزارت بهداشت قابل جبران نمی باشد.

الف: بیمارستان محل بستری طرف قرارداد این شرکت نمی باشد:

در این حالت به شما توصیه می گردد که در صورت تمایل به استفاده از معرفی نامه , بیمارستان محل بستری را به بیمارستان همترازی که طرف قرارداد باشد تغییر دهید , در صورت اصرار شما به بستری در بیمارستان غیر طرف قرارداد درخواست می گردد کلیه هزینه های درمانی را راساَ پرداخت و پس از دریافت سهم بیمه گر اول ظرف مدت تعیین شده در قرارداد , تصویر برابر اصل شده (توسط بیمه گر اول) مدارک درمانی خود را به همراه تصویر چک و یا حواله دریافتی مدارک درمانی خود را توسط نماینده مربوطه برای واحد عملیات کمک رسان این شرکت ارسال نمایید, پس از بررسی مدارک فوق و در صورت احراز شرایط و تکمیل پرونده بیمه شده, بیمه گر هزینه های شما را بر اساس تعرفه قرارداد با بیمارستان های همتراز و حداکثر تا سقف تعرفه های مصوب وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تسویه خواهد نمود.

ب: پزشک معالج متعهد به قرارداد نیست:

تعداد معدودی از پزشکان در مراکز طرف قرارداد و یا غیر طرف قرارداد مبالغی خارج از شرایط قرارداد و یا تعرفه مقرر از بیمار مطالبه می نمایند ، بدیهی است تامین این درخواست در تعهد بیمه گر نبوده و توصیه می شود شما نیز نپذیرید, در چنین حالتی از شما درخواست می گردد تا از خدمات اکثر پزشکان مجربی که تابع شرایط قرارداد و یا تعرفه های مقرر هستند استفاده نمایید و در صورت اصرار شما به استفاده از خدمات پزشک مورد نظر خود، آمادگی داشته باشید مازاد سهم هزینه های پرداختی مازاد بر تعرفه وزارت بهداشت را شخصا پرداخت نمایید.

در این موارد علیرغم تلاش مسئولین واحد کمک رسانی این شرکت و وجود قرارداد فی مابین شرکت بیمه کارافرین و مرجع پزشکی و یا پزشک معالج بنا به دلایلی که خارج از اختیار شرکت بوده و امکان صدور معرفی نامه فراهم نمی گردد و از شما درخواست می گردد کلیه هزینه های درمانی را شخصاّ پرداخت و مدارک لازم را با رعایت موارد فوق الذکر توسط نماینده بیمه گذار به واحد عملیات کمک رسان این شرکت ارسال نمایید تا در صورت تایید نسبت به بررسی و جبران هزینه های پرداختی همانند روش ذکر شده در بند الف اقدام لازم مبذول گردد.

ج: بستری بدون اطلاع واحد کمک رسان این شرکت:

در صورتی که به هر علت بدون اطلاع قبلی همکاران واحد کمک رسانی این شرکت در بیمارستانهای طرف قرارداد بستری شدید , خواهشمند است ترتیبی اتخاذ فرمایید که در اولین فرصت و قبل از ترخیص از بیمارستان و در زمان بستری با همکاران واحد عملیات کمک رسان این شرکت تماس گرفته و اطلاعات لازم را در اختیار آنها قرار داده, واحد عملیات کمک رسان این شرکت در صورت احراز شرایط سعی خواهد نمود معرفی نامه را در طول مدت بستری به بیمارستان ارسال نماید و در صورتی که این عمل مقدور نباشد پس از ارائه مدارک توسط بیمه شده به ترتیبی که قبلاً اعلام شده است هزینه های شما را در صورت احراز شرایط بر اساس تعرفه بستری بیمارستان طرف قرارداد تامین خواهد نمود. به منظور استفاده بهینه از قرارداد درمانی به شما توصیه می گردد حتماَ در زمان بستری و یا در اولین فرصت در حین بستری و قبل از ترخیص از بیمارستان با واحد کمک رسانی این شرکت تماس بگیرید.

د: بیمه شدگان محترم در مواقعی که با صدور معرفی نامه واحد کمک رسانی این شرکت به مراجع پزشکی طرف قرارداد مراجعه می نمایند اکیداً از بستری و یا انجام موارد پزشکی مربوطه به صورت آزاد خود داردی نموده و از پرداخت هزینه ها به صورت آزاد پرهیز فرمایند ، بدیهی است در این صورت تسویه هزینه های پزشکی علیرغم تطبیق با تعرفه های مصوب با تاخیر زمانی تسویه خواهد شد.

لازم به توضیح است در کلیه موارد فوق جبران هزینه های پرداختی کمتر از هزینه های پرداختی شما به پزشک و یا بیمارستان خواهد بود , لذا به منظور جلوگیری از زیان احتمالی حتماَ به توصیه در انتخاب بیمارستان ها و پزشکان طرف قرارداد توجه نمایید.

توصیه های مهم:

تا آنجایی که امکان دارد فرصت مناسبی ( حداقل دو روز کاری ) میان اعلام به واحد عملیات و تاریخ بستری و یا مراجعه به مرجع پزشکی مورد نظر در نظر بگیرید.

در زمان تماس اولیه کلیه اطلاعات لازم ( موارد درج شده در فوق ) را در اختیار واحد کمک رسانی گذاشته تا نسبت به تشکیل پرونده اقدام گردد.

در صورتی که مرجع پزشکی و یا پزشک معالج شما در خواست پرداخت مبلغ جدا گانه ای به غیر موارد تصریح شده در معرفی نامه را نمود مراتب را سریعاَ به اطلاع مدیریت واحد کمک رسانی برسانید.

مدارک مورد نیاز برای بررسی پرونده و درخواست ارائه خدمات در مواردی که معرفی نامه توسط واحد عملیات صادر نشده, به شرح زیر است:

  • در صورت بستری در بیمارستان:

تصویر برابراصل شده کلیه مدارک توسط سازمان بیمه گر اول شامل:

اصل صورتحساب بیمارستان (در صورت عدم استفاده از سهم بیمه گر اول)

صورتحساب پزشکان

گواهی پزشک معالج مبنی بر نوع درمان و یا جراحی انجام شده

تصویر برگ شرح عمل

گواهی بیهوشی

گواهی ریز داروها. لوازم مصرفی اتاق عمل, آزمایشات, خدمات رادیولوژی, پاتولوژی, گزارش ام آر آی, سی تی اسکن, سونوگرافی, آندوسکوپی, آنژیوگرافی و غیره، و گزارش موارد فوق

گواهی انجام مشاوره پزشکی با مهر و امضائ پزشک .

فاکتور پروتز و لوازم مصرف شده داخل بدن همراه با گواهی تایید مصرف از پزشک معالج و ممهور شده به مهر اتاق عمل بیمارستان.

اصل قبض و یا رسید خدمات انجام شده در خارج از بیمارستان همراه با گزارش و جواب.

در مورد ختنه نوزاد کپی شناسنامه بیمه شده اصلی که نام نوزاد در آن قید گردیده باشد مورد نیاز می باشد .

ارائه تصویر چک و یا حواله سازمان بیمه گر اول

سایر اسناد و مدارکی که با توجه به مورد پزشکی انجام شده مورد نیاز بیمه گر می باشد .

در صورت عدم درج حق الزحمه پزشکان در صورتحساب ، این مبلغ بر اساس مفاد قرارداد با آن مرکز و یا مراکز هم درجه و حداکثر تا تعرفه های مصوب وزارت بهداشت و درمان و آموزش پزشکی تأمین می گردد.

  • پاراکلینیکی:

سایر خدمات تشخیصی شامل آندوسکوپی،‌ خدمات تشخیصی قلب و عروق (نظیر نوار قلب، اکوکاردیوگرافی و ...)، خدمات تشخیص بیماری های مغز و اعصاب ( نوار عصب و عضله، نوار مغزی و ....) و خدمات تشخیصی دیگر بر اساس تعرفه های مندرج در کتاب ارزش نسبی خدمات و با ارائه صورتحساب و کپی گزارش قابل بررسی و محاسبه است. در بخشهای سرپایی که در ادامه این بخش ارائه شده است به طور مشروح در خصوص این خدمات صحبت شده است.






نوع مطلب : بیمه کارآفرین، اطلاعات بیمه ای، 
برچسب ها : بیمه درمان، درمان گروهی، بیمه کار افرین،
لینک های مرتبط :
          
شنبه 11 آبان 1398
 
لبخندناراحتچشمک
نیشخندبغلسوال
قلبخجالتزبان
ماچتعجبعصبانی
عینکشیطانگریه
خندهقهقههخداحافظ
سبزقهرهورا
دستگلتفکر





آمار وبلاگ
  • کل بازدید :
  • بازدید امروز :
  • بازدید دیروز :
  • بازدید این ماه :
  • بازدید ماه قبل :
  • تعداد نویسندگان :
  • تعداد کل پست ها :
  • آخرین بازدید :
  • آخرین بروز رسانی :
امکانات جانبی
پربازدیدترین مطالب
تماس با ما اوقات شرعی پنجره جدید مشاهده صفحه جدید افراد انلاین Online User ابزار نضر سنجی IS
کد الکسا
فال عشق
اخرین اخبار